В подавляющем большинстве случаев после перенесенной ТЭЛА происходит лизирование тромбов, попавших в легочную артерию. Однако, у небольшой части больных (около 4%) полного освобождения просвета легочной артерии не происходит. Тромбы лизируются не полностью, происходит их организация, они фиксируются к внутренней поверхности легочной артерии и, таким образом, служат постоянным препятствием для кровотока в легочной артерии. Это приводит к повышенной нагрузке на правый желудочек, развитию легочной гипертензии, что клинически проявляется появлением одышки, снижением переносимости физической нагрузки. 

 

 

 

Клиническая картина ХТЭЛГ, диагностика

 

 

Яблонский П.К., Павлушков Е.В., Федорова Т.А., Головин В.Н. 

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия //

Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2009. ? 2(48). p. 52-59 

 

 

 

            Под хронической тромбэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) понимается стойкое повышение легочного сосудистого сопротивления в результате обструкции ветвей легочных артерий организовавшимися тромбами и утолщенной интимой и, вследствие этого, развитие легочной гипертензии и прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Подобное состояние впервые описано более 80 лет [1], но первые успешные операции, приводящие к выздоровлению этих больных, были выполнены только в  60-х годах ХХ века [2-4]. К сожалению, в настоящее время существует огромное несоответствие между количеством больных ХТЭЛГ, нуждающихся в хирургической помощи, и степенью информированности врачей общей практики, кардиологов, пульмонологов, а также торакальных и кардиохирургов о существовании, способах диагностики и возможностях лечения этого потенциально излечимого заболевания. Для иллюстрации подобного несоответствия следует сказать, что в мире существует не более двух десятков центров, выполняющих легочную эндартерэктомию – операцию, в подавляющем большинстве случаев исцеляющую больных [5].

            Согласно наиболее распространенной точке зрения, ХТЭЛГ является неблагоприятным исходом острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), когда у некоторых больных, в силу ряда причин, не происходит самостоятельного лизирования тромбоэмболов [6]. Это приводит к организации тромботических масс и к их плотной фиксации к интиме сосуда. В результате частичной реканализации тромба в просвете сосуда образуются рубцовые перетяжки. В конечном итоге происходит сужение или полная окклюзия ветвей легочной артерии, создается постоянное препятствие для кровотока, что является причиной стойкого повышения легочного сосудистого сопротивления (ЛСС).

 

 

 

Рис. 1. Схематичное представление рубцовых перемычек в просвете легочной артерии при ХТЭЛГ 

 

Для поддержания сердечного выброса на прежнем уровне правый желудочек выполняет большую работу, развивается легочная гипертензия. Часть легочного русла, которая не была затронута тромбоэмболическим поражением, находится под воздействием повышенного давления, и с течением времени в этих сосудах происходит изменения стенки (гипертрофия интимы и утолщение медии, что приводит к сужению их просвета),  в результате чего они превращаются в сосуды, напоминающие артерии большого круга кровообращения.      Стенозирование и окклюзия ветвей легочной артерии организовавшимися тромботическими массами и ремоделирование «открытых» сосудов мелкого калибра («дистальная артериопатия») являются двумя патогенетическими факторами, обусловливающими стойкое повышение давления в легочной артерии. Поскольку правый желудочек (ПЖ) обладает сравнительно небольшими компенсаторными возможностями, достаточно быстро происходит его расширение, развивается недостаточность трикуспидального клапана, при этом повышается центральное венозное давление - развивается правожелудочковая недостаточность. По мере прогрессирования заболевания, слабеющий ПЖ становится не в состоянии преодолевать высокое ЛСС – снижается сердечный выброс, все меньшее количество крови попадает в левый желудочек, уменьшается минутный объем кровообращения – развивается бивентрикулярная сердечная недостаточность, которая, в конечном итоге, становится причиной смерти этих больных. Таким образом, степень правожелудочковой недостаточности непосредственным образом влияет на прогноз заболевания, а состояние ПЖ находится в прямой связи с уровнем легочной гипертензии. В одной из самых авторитетных работ по естественному течению ХТЭЛГ было продемонстрировано, что при достижении среднего давления в легочной артерии 50 мм рт. ст. 2-х летняя выживаемость таких больных составляет лишь 20%, а летальность по прошествии 5-ти лет достигает 90% [7].

            Следует отметить, что механистическое представление о ХТЭЛГ, как о заболевании обусловленном только стенозированием центральных артерий организовавшимися тромбами, является некоторым упрощением [8]. В самом деле, если бы речь шла только о редукции поперечного сечения легочной артерии, то в таком случае пневмонэктомия приводила бы к подобным изменениям со стороны центральной гемодинамики, правого желудочка. Однако удаление легкого, как правило, не приводит к развитию легочной гипертензии [9]. Вероятнее всего, ТЭЛА является лишь пусковым моментом, приводящим к ремоделированию легочного русла, тонкие механизмы которого остаются до сих пор неизученными, во многом из-за отсутствия контролируемых исследований, посвященных данному вопросу. 

 

2. Клиническая картина

            Основной жалобой больных с ХТЭЛГ является прогрессирующая одышка при физических нагрузках. Клинические проявления заболевания появляются спустя определенное время (от месяца до года) после острого эпизода ТЭЛА  — так называемый «период мнимого благополучия», обусловленный компенсаторными возможностями правых камер по преодолению возросшего легочного сосудистого сопротивления. Однако, не следует забывать, что документально подтвержденный острый эпизод ТЭЛА имеется не более чем у половины больных с ХТЭЛГ, поэтому этот диагноз следует включать в диагностический поиск у всех больных с одышкой неясного генеза. Начало заболевания часто постепенное. По мере повышения давления в легочной артерии появляются признаки правожелудочковой недостаточности (отеки, асцит, увеличение печени, другие признаки венозной гипертензии), развивается артериальная гипоксемия. Следует помнить, что отеки нижних конечностей могут быть проявлением тромбоза глубоких вен нижних конечностей или сочетанием этих факторов (хроническая венозная недостаточность нижних конечностей и правожелудочковая недостаточность).  Выраженная дилатация правого желудочка приводит к нарушению сократительной способности левого желудочка. На этом этапе могут появляться симптомы, связанные с диастолической дисфункцией левого желудочка и снижением сердечного выброса — стенокардитические боли, синкопальные состояния, сердечная астма.

            Постепенное нарастание одышки и снижение толерантности к физической нагрузке коррелирует с иссякающими компенсаторными возможностями сердца и развитием  бивентрикулярной сердечной недостаточности.

 

3. Диагностика

            Чтобы установить диагноз ХТЭЛГ, необходимы два условия: 1) наличие легочной гипертензии; 2) выявление характерных изменений в легочной артерии на основании методов визуальной диагностики. В качестве скринингового метода исследования, позволяющего выявить легочную гипертензию, чаще всего используется эхокардиография. Для подтверждения диагноза, как правило, выполняется прямое измерение давления в легочной артерии. Согласно принятому определению, легочной гипертензией считается повышение среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. в покое или 30 мм рт. ст. при нагрузке [10]. Кроме того, для исключения посткапиллярных причин гипертензии, давление заклинивания не должно превышать 15 мм рт. ст. Дополнительным критерием, позволяющим отличить ХТЭЛГ от острой ТЭЛА, является проведение антикоагулянтной терапии на протяжении не менее 3 месяцев перед проводимыми исследованиями.

            Скрининговым методом визуальной диагностики в зарубежной практике является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Характерным признаком ХТЭЛГ являются дефекты перфузии в объеме не менее сегмента при нормальной вентиляционной сцинтиграмме (mismatched perfusion defects). Отрицательный результат этого исследования практически исключает ХТЭЛГ. К сожалению, в нашей стране вентиляционная сцинтиграфия практически не доступна, а специфичность перфузионной сцинтиграфии недостаточна.

            Важно помнить, что традиционная спирометрия и бодиплетизмография, методы обязательные при обследовании больных с одышкой неясной этиологии в 80% случаев не выявляют нарушений функции внешнего дыхания. В остальных случаях отклонения от нормальных значений объясняются сопутствующими заболеваниями и не должны вводить врачей в заблуждение относительно истинных причин выраженной одышки.

            Исторически первым и длительное время «золотым стандартом» в диагностике ХТЭЛГ была ангиопульмонография. Основными ангиографическими признаками этого заболевания являются сужения и рубцовые перемычки (перетяжки, webs) – следствие неполной реканализации просвета сосуда, а также «обрывы» сосудов, часто имеющие мешкообразную форму – результат полной окклюзии соответствующей ветви легочной артерии.

 

   

                                                Рис. 2. Ангиопульмонография: рубцовые сужения ветвей легочной артерии

 

В отличие от острой ТЭЛА, дефекты наполнения не характерны для этой патологии, а если встречаются, то расположены всегда эксцентрично, непосредственно на стенке сосуда. С появлением современных многоспиральных компьютерных томографов ангиография утратила свое былое значение, поскольку, с одной стороны является инвазивным методом и чревата рядом осложнений, а с другой, КТ позволяет получить представление не только о степени поражения легочной артерии, но и о состоянии легочной ткани, что делает ее более информативным методом исследования.

Характерными признаками ХТЭЛГ по данным КТ являются следующие:

- расширение ствола легочной артерии:

- наличие окклюзии или сужения ветвей легочной артерии:

- пристеночные тромбы, иногда с признаками кальцификации:

- признаки дисфункции ПЖ (дилатация ПЖ, трикуспидальная регургитация):

-  а также мозаичность перфузии легочной ткани:

 

 

  Рис. 3. АнгиоКТ: расширение легочного ствола

 

 

 

 

  Рис. 4. Ангио-КТ: 1-окклюзия нижнедолевой артерии справа; 2, 3 – нормальные артерии латерального и медиального сегментов средней доли

 Рис. 5. Ангио-КТ: 1-нормальная артерия нижнего язычкового сегмента; 2 – суженный просвет верхнего язычкового сегмента.

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Рис. 7. АнгиоКТ: расширение ПЖ, признаки трикуспидальной недостаточности (контраст в печеночных венах)

 

   

 

 

  Рис. 8. АнгиоКТ: мозаичность перфузии легочной ткани

 

 

Еще одним признаком ХТЭЛГ по данным КТ является увеличения диаметра, гипертрофия бронхиальных артерий.

            Хронологически новейшим методом визуальной диагностики при оценке ХТЭЛГ является магнитно-резонансная томография (МРТ). Основными преимуществами этого метода являются неинвазивный характер исследования (что позволяет использовать его многократно в период последующего наблюдения за больным с целью оценки результатов лечения), кроме того, МРТ дает представление о функции сердца, с высокой точностью регистрируя параметры центральной гемодинамики.

 

 

 

  

   

 

 

 

В неоднозначных случаях возможно использование прямой визуализации изменений в легочной артерии при помощи ангиоскопии. Широкого распространения этот метод не получил, используется, главным образом, в клинике Калифорнийского университета Сан-Диего.

            Т.о., диагностический алгоритм, приводящий к решению вопроса о необходимости ЛЭ, может выглядеть таким образом:

 

 

 

   

 

Появление одышки, снижения толерантности к физической нагрузке требует обследования  больного на предмет наличия заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем (на этом этапе используются скрининговые методы исследования – рентгенография, эхокардиография, спирография). В отсутствие патологии, объясняющей клиническую картину, а также при выявлении при эхокардиографии повышенного давления в легочной артерии, необходимо исключить (подтвердить) тромбоэмболический генез легочной гипертензии. При установлении диагноза ХТЭЛГ больной направляется в специализированный стационар для решения вопроса о целесообразности выполнения ЛЭ. Основной механизм принятия решения в такой ситуации – определение степени соответствия между значениями легочного сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии и степенью правожелудочковой недостаточности с одной стороны и поражением легочного русла по данным визуальных методов с другой. Если при высоком ЛСС количество измененных сегментарных ветвей ЛА невелико (окклюзии или сужения), это значит, что ЛСС обусловлено дистальной артериопатией и больной является неоперабельным. К сожалению, в настоящий момент принятие этого решения носит характер «искусства» на диагностическом этапе ХТЭЛГ, поскольку не существует жестких критериев, позволяющих объективно оценить вклад центрального и дистального компонентов в ЛСС, а, следовательно, целесообразность и риски оперативного вмешательства. В последнее время появились методики, позволяющие произвести раздельную оценку дистальной артериопатии, основанные на анализе формы кривой, полученной в результате гемодинамических исследований, выполняемых при заклинивании легочной артерии. Однако для широкого внедрения в клиническую практику эти методы требуют дальнейшей стандартизации и уточнения [11].

 

   

3. Дифференциальная диагностика

            Ряд заболеваний имеет схожую картину по данным методов визуальной диагностики: саркома легочной артерии, хронический фиброзирующий медиастинит, артериит Такаясу. Подходы к лечению и прогноз этих состояний абсолютно различны. Однако в  ряде случаев различия в клинической и визуальной картине столь незначительны, что окончательный диагноз можно установить только во время операции.

 

 

4. Способы лечения ХТЭЛГ

1. Единственным способом, позволяющим добиться излечения больного, является легочная эндартерэктомия (ЛЭ). Более чем полувековой опыт хирургического лечения ХТЭЛГ позволил сформулировать основные принципы выполнения ЛЭ, а усилия по популяризации этого метода лечения коллективом клиники Калифорнийского университета под руководством Стюарта Джемисона (Stuart Jamieson) приводят к овладению этой методикой все большего количества хирургических центров по всему миру [9, 12]. Операция направлена на устранение препятствий для кровотока в легочной артерии путем удаления организовавшихся тромботических масс вместе с утолщенной интимой (в этом заключается принципиальное отличие от операции при острой ТЭЛА - эмболэктомии). До недавнего времени операция носила название легочная тромбоэндартерэктомия (pulmonary thromboendarterectomy). Чтобы подчеркнуть принципиальное отличие этой операции от обычной эмболэктомии, а также важность удаления интимы для эффективного снижения ЛСС, последние годы операция все чаще именуется легочной эндартерэктомией (pulmonary endarterectomy). Необходимым условием для выполнения этого вмешательства является наличие центрально расположенных изменений, доступных для хирургической коррекции.

 

 

 

 

 

     В качестве доступа при ЛЭ используется срединная стернотомия, операция выполняется с использованием искусственного кровообращения в условиях глубокой гипотермии с временными остановками кровообращения для обеспечения бескровного операционного поля (предотвращение ретроградного кровотока из бронхиальных артерий). Оперативный прием выполняется последовательно с обеих сторон, поскольку заболевание в подавляющем большинстве случаев носит двусторонний характер. Несмотря на выраженную недостаточность трикуспидального клапана, часто встречающуюся при ХТЭЛГ, необходимость в его пластике или протезировании возникает лишь при наличии органического поражения структур клапана, например, разрушении створок клапана в результате перенесенного эндокардита. В случае успешного восстановления проходимости легочной артерии и снижении ЛСС происходит ремоделирование ПЖ с последующим восстановлением функции трикуспидального клапана в срок от нескольких дней до нескольких месяцев [13]. После завершения основного этапа ЛЭ, в период согревания возможна коррекция сопутствующей кардиохирургической патологии (до 10% случаев). При этом выполнение такого дополнительного вмешательства (коронарное шунтирование или протезирование клапана) не увеличивает ни время искусственного кровообращения, ни длительность полной остановки кровообращения  [14].

            Учитывая сложность операции с технической точки зрения, накопление опыта при освоении ЛЭ занимает достаточно длительный период времени. Однако после выхода на плато «кривой обучения» летальность снижается до 5-10% [15].

 

 

Результаты

            Одним из факторов, влияющих на непосредственный результат ЛЭ, является уровень ЛСС. В одной из самых больших опубликованных серий ЛЭ послеоперационная летальность у больных с ЛСС до операции выше 1000 дин*сек*см^-5 составила 10,1%, в то время как этот же показатель среди больных с ЛСС ниже 1000 дин*сек*см^-5 оказалась равной 1,3%. Кроме этого, на послеоперационную летальность оказывала степень снижения ЛСС в результате операции: в группе больных, у которых не удавалось снизить ЛСС ниже 500 дин*сек*см^-5, летальность составляла 30,6%, в случае снижения ЛСС после операции ниже 500 дин*сек*см^-5 летальность оказывалась значительно ниже – 0,9% [15].

            Сходные данные были продемонстрированы во французской серии больных, где летальность у больных с ЛСС < 900 дин*сек*см^-5 составила 4%, при ЛСС от 900 до 1200 дин*сек*см^-5 летальность увеличивалась до 10%, а при ЛСС > 1200 дин*сек*см^-5 возрастала до 20% .[16].

 

Гемодинамические результаты

В подавляющем большинстве случаев операция приводит к значительному снижению ЛСС, что в свою очередь благоприятно отражается на остальных параметрах центральной гемодинамики, фактически приводя к их нормализации.

Данные 500 оперированных больных [15]

Таблица 1

Динамика гемодинамических показателей после ЛЭ

	До операции	После операции
ЛСС, дин*сек*см-5	893 ± 443.5	285 ± 214.7
Сердечный выброс, л/мин	3.8 ± 1.3	5.5 ± 1.5
Рла систолическое	77 ± 18.1	47 ± 17.6
Рла среднее	46 ± 11.0	28 ± 10.1

 

В исследовании итальянских авторов было продемонстрировано, что полученные результаты сохраняются в течение нескольких лет после операции [17]:

Таблица 2

Динамика гемодинамических показателей после ЛЭ в отдаленные сроки наблюдения

	До операции	3 мес	1 год	2 года	3 года	4 года
ЛСС	1140±517	327±238	349±311	362±317	352±296	339±251
Сердечный выброс	3,3±1,0	5,1±1,3	4,9±1,2	4,6±1,2	4,7±1,1	4,5±1,0
Рла среднее	47,6±12,9	23,9±10,9	24,2±11,7	23,7±12,6	24,3±13,4	22,8±11,1

 

Функциональные результаты

Положительная динамика также наблюдалась в отношении функциональных параметров (парциальное давление кислорода, толерантность к физической нагрузке по данным 6-минутного теста) [17]:

.

 

  Рис. 13. Динамика парциального давления кислорода в артериальной крови и результата 6-минутного теста после ЛЭ

 

 

     Следует заметить, что на протяжении последующих месяцев после операции происходит постепенное улучшение гемодинамических и функциональных параметров, что является отражением ремоделирования легочного русла и правого желудочка после ЛЭ [16].

 

 

      В работе английских авторов (Papworth Hospital, Cambridge) было продемонстрирован значительный прирост пройденного расстояния в 6-минутном тесте после ЛЭ [18]. Следует отметить, что положительная динамика наблюдалась не только в первые три месяца после операции, но также в более отдаленные сроки наблюдения, хотя и с меньшей   скоростью (рис. 4).

 

 

 

 

 

            В следующем исследовании было продемонстрировано, что доля больных с нормальным стандартизованным уровнем оксигенации, сердечным выбросом и функциональным классом по NYHA (I-II) не только значительно возрастала после операции, но и сохранялась на этом уровне в отдаленные сроки наблюдения [19]:

 

 

 

 

 

 

 

            Клинически результат операции проявляется в уменьшении одышки и повышения толерантности к физической нагрузке, что в значительной части случаев позволяет говорить о полном выздоровлении больного. ЛЭ выполняется больным с III-IV функциональным классом сердечно-легочной недостаточности (NYHA). Многочисленные исследования, оценивающие функциональный результат операции в отдаленные сроки, свидетельствуют, что более 90% больных через несколько лет после ЛЭ соответствуют  I-II функциональному классу легочно-сердечной недостаточности [18-21]. 75% больных, перенесших ЛЭ, живы по истечению 6 лет [21], что значительно превышает 5-летнюю выживаемость после трансплантации легких (сердечно легочного комплекса) по поводу легочной гипертензии, которая составляет около 50% [16]. Следует напомнить, что без лечения прогноз ХТЭЛГ является крайне неблагоприятным. Таким образом, ЛЭ является методом выбора при лечении ХТЭЛГ, приводящим к великолепным гемодинамическим и функциональным результатам, что в большинстве случаев позволяет говорить о выздоровлении больного.

           

 

Баллонная ангиопластика легочной артерии

     Широкого распространения этот метод лечения не получил. Ангиопластика выполняется в ситуациях когда ЛЭ противокопоказана, а поражение легочной артерии локализуется в крупных ветвях легочной артерии, а стенозы носят локальный, непротяженный характер [22].

 

Трансплантация легких

     Трансплантация легких (или сердечно-легочного комплекса) многими авторами вообще не рассматривается как метод лечения ХТЭЛГ ввиду высокого риска летальных внутриплевральных кровотечений в раннем послеоперационном периоде, постоянного риска инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии и низкой 5-летней выживаемости у этой группы больных, которая едва достигает 50% [16].

 

Медикаментозное лечение

     Консервативная терапия показана всем больным с ХТЭЛГ на этапе выявления заболевания, перед операцией у пациентов, составляющих группу риска (выраженная сердечная недостаточность, высокая вероятность сохранения легочной гипертензии после ЛТЭ), а также в качестве основного метода лечения при наличии противопоказаний к ЛТЭ и после перенесенной ЛТЭ при сохраняющейся легочной гипертензии.

2.В первую очередь всем больным с легочной гипертензией показана длительная (практически постоянная) кислородотерапия и назначение антикоагулянтов. Как правило, используется варфарин в дозах, достаточных для достижения МНО 2,5-3,5. Это позволяет предотвратить рецидивы ТЭЛА и развитие тромбоза в легочных артериях на фоне сниженной скорости кровотока. Перед ЛЭ всем больным устанавливается кава-фильтр, а после операции такие больные пожизненно принимают антикоагулянты.

            Во-вторых, настоятельно рекомендуется назначение вазодилятаторов. В принципе, для лечения ХТЭЛА используют те же препараты, что и при ПЛГ, за исключением антагонистов кальция. Имеются данные о положительном эффекте простациклина и его аналогах [23-30], силденафила — ингибитора фосфодиэстеразы-5 [31, 32], оксида азота, антагониста рецепторов к эндотелину — бозентана [33-35], а также их сочетаний, однако число наблюдений пока невелико и рекомендаций по данному вопросу, основанных на принципах доказательной медицины, не существует [36, 37].

            Несмотря на достигаемый терапевтический эффект следует помнить о его временном характере и о том, что только эндартерэктомия может обеспечить больному лучшее качество жизни и надежду на избавление от этого тяжелейшего страдания, поэтому все подобные больные должны быть проконсультированы хирургом, имеющим опыт выполнения подобных операций. Анализ мировой литературы и собственный опыт выполнения подобных операций свидетельствует о колоссальных возможностях практической реализации программы хирургического лечения  больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Ключевым элементом успешной ее реализации является тесное взаимодействие и четко скоординированная работа врачей разных специальностей — радиологов, пульмонологов, кардиологов, торакальных и кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, а также среднего медицинского персонала.

 

 

Список литературы

1. Lungdahl M.  Gibt es eine chroniche embolisierg der lungenarterie? // Archiv Klin Med. 1928. Vol. 160. p. 1-7

2. Houk V.N., Hufnagel C.A., McClenathan J.E., Moser, K. M.  Chronic thrombosis obstruction of major pulmonary arteries: report of a case successfully treated by thromboendarterectomy and review of the literature // Am J Med. 1963. Vol. 35. p. 269-282

3. Snyder W.A., Kent D.C., Baish B.E.  Successful endarterectomy of chronically occluded pulmonary artery // J Thorac Cardiovasc Surg. 1963. Vol. 45. p. 482-489

4. Moser K.M., G. R.P., Hufnagel C.C.  Chronic unilateral pulmonary artery thrombosis // N Engl J Med. 1965. Vol. 272. p. 1195-1199

5. Rubin L.J., Hoeper M.M., Klepetko W., Galie N., Lang I.M., Simonneau G.  Current and future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc Am Thorac Soc. 2006. Vol. 3. p. 601-607

6. Lange I.M.  Chronic thromboembolic pulmonary hypertension—not so rare after all // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. p. 2236-2238

7. Riedel M., Stanek V., Widimsky J., al e.  Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data // Chest. 1982. Vol. 81. p. 151-158

8. Hoeper M.M., Mayer E., Simonneau G., Rubin L.J.  Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Circulation. 2006. Vol. 113. p. 2011-2020

9. Madani, M. M. and Jamieson, S. W., Cardiac surgery in the adult. edited by L.H. Cohn, McGraw-Hill, New York, 2008, p. 1309.

10. Galie N., Torbicki A., Barst R., Dartevelle P., Haworth S., Higenbottam T., Olschewski H., Peacock A., Pietra G., Rubin L.J., Gerald Simonneau G.  Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The task force on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. 2004. Vol. 25. p. 2243-2278

11. Kim N.H.S., Fesler P., Channick R.N., Knowlton K.U., Ben-Yehuda O., Lee S.H., Naeije R., Rubin L.J.  Preoperative partitioning of pulmonary vascular resistance correlates with early outcome after thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Circulation. 2004. Vol. 109. p. 18-22

12. Jamieson S.W., Kapelanski D.P.  Pulmonary endarterectomy // Curr Prob Surg. 2000. Vol. 37. ? 3. p. 165-252

13. Thistlethwaite P.A., Jamieson S.W.  Tricuspid valvular disease in the patient with chronic pulmonary thromboembolic disease // Curr Opin Cardiology. 2003. Vol. 18. p. 111-116

14. Thistlethwaite P.A., Kaneko K., Madani M.M., Jamieson S.W.  Techniques and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery // Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2008. Vol. 14. p. 274-282

15. Jamieson S.W.,  Kapelanski D.P., Sakakibara N., Manecke G.R., Thistlethwaite P.A., Kerr K.M., Channick R.N., Fedullo P.F., Auger W.R.  Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 76. p. 1457-1464

16. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S., Chapelier A., Herve P., de Perrot M., Cerrina J., Ladurie F.L.,  Lehouerou D., Humbert M., Sitbon O., Simonneau G.  Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Respir J. 2004. Vol. 23. p. 637-648

17. Corsico A.G., D’Armini A.M., Cerveri I., Klersy C., Ansaldo E., Niniano R., Gatto E., Monterosso C., Morsolini M., Nicolardi S., Tramontin C., Pozzi E., Vigano M.  Long-term outcome after pulmonary endarterectomy // Am J Respir Crit Care Med. 2008. Vol. 178. p. 419-424

18. Freed D.H., Thomson B.M., Tsui S.S.L., Dunning J.J., Sheares K.K., Pepke-Zaba J., Jenkins D.P.  Functional and haemodynamic outcome 1 year after pulmonary thromboendarterectomy // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2008. Vol. 34. p. 525-530

19. Zoia M.C., D’Armini A.M., Beccaria M., Corsico A., Fulgoni P., Klersy C., Piovella F., Viganт M., Cerveri I.  Mid term effects of pulmonary thromboendarterectomy on clinical and cardiopulmonary function status // Thorax. 2002. Vol. 57. p. 608-612

20. Mayer E., Dahm M., Hake U., Schmid F.X., Pitton M., Kupferwasser I., Iversen S., Oelert H.  Mid-term results of pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Ann Thorac Surg. 1996. Vol. 61. ? 6. p. 1788-1792

21. Archibald C.J., Auger W.R., Fedullo P.F., Channick R.N., Kerr K.M., Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Watt C.N., Moser K.M.  Long-Term outcome after pulmonary thromboendarterectomy // Am J Respir Crit Care Med. 1999. Vol. 160. p. 523-528

22. Doyle R.L., McCrory D., Channick R.N., Simonneau G., Conte J.  Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2004. Vol. 126. p. 63S-71S

23. Kramm T., Eberle B., Krummenauer F., Guth S., Oelert H., Mayer E.  Inhaled iloprost in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: effects before and after pulmonary thromboendarterectomy // Ann Thorac Surg. 2003. Vol. 76. p. 711-718

24. Nagaya N., Sasaki N., Ando M., Ogino H., Sakamaki F., Kyotani S., Nakanishi N.  Prostacyclin therapy before pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Chest. 2003. Vol. 123. p. 338-343

25. Ono F., Nagaya N., Okumura H., Shimizu Y., Kyotani S., Nakanishi N., Miyatake K.  Effect of orally active prostacyclin analogue on survival in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension without major vessel obstruction // Chest. 2003. Vol. 123. p. 1583-1588

26. Bresser P., Fedullo P.F., Auger W.R., Channick R.N., Robbins I.M., Kerr K.M., Jamieson S.W., Rubin L.J.  Continuous intravenous epoprostenol for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Respir J. 2004. Vol. 23. p. 595-600

27. Scelsi L., Ghio S., Campana C., D’Armini A.M., Serio A., Klersy C., Piovella F., Vigano M., Tavazzi L.  Epoprostenol in chronic thromboembolic pulmonary hypertension with distal lesions // Ital Heart J. 2004. Vol. 5. ? 8. p. 618-623

28. Kramm T., Eberle B., Guth S., Mayer E.  Inhaled iloprost to control residual pulmonary hypertension following pulmonary endarterectomy // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2005. Vol. 28. p. 882-888

29. Cabrol S., Souza R., Jais X., Fadel E., Ali R.H.S., Humbert M., Dartevelle P., Simonneau G., Sitbon O.  Intravenous epoprostenol in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension // J Heart Lung Transplant. 2007. Vol. 26. p. 357-362

30. Tsangaris H., Armaganidis A., Argentos S., Chamogeorgakis T., Rallidis L., Lekakis L., Orfanos S.E.  Pre-operative long-term optimization with prostanoids in initially inoperable severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): a step forward? // The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2007. Vol. 26. ? 12. p. 1346-1347

31. Ghofrani H.A., Schermuly R.T., Rose F., Wiedemann R., Kohstall M.G., Kreckel A., Olschewski H., Weissmann N., Enke B., Ghofrani S., Seeger W., Grimminger F.  Sildenafil for long-term treatment of nonoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Am J Respir Crit Care Med. 2003. Vol. 167. p. 1139-1141

32. Reichenberger F., Voswinckel R., Enke B., Rutsch M., El Fechtali E., Schmehl T., Olschewski H., Schermuly R., Weissmann N., Ghofrani H.A., Grimminger F., Mayer E., Seeger W.  Long-term treatment with sildenafil in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur Respir J 2007; 30: 922–927. 2007. Vol. 30. p. 922-927

33. Bonderman D., Nowotny R., Skoro-Sajer N., Jakowitsch J., Adlbrecht C., Klepetko W., Lang I.M.  Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Chest. 2005. Vol. 128. p. 2599-2603

34. Hoeper M.M., Kramm T., Wilkens H., Schulze C., Schafers H.J., Welte T., Mayer E.  Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Chest. 2005. Vol. 128. p. 2363-2367

35. Hughes R., George P., Parameshwar J., Cafferty F., Dunning J., Morrell N.W., Pepke-Zaba J.  Bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thorax 2005. 2005. Vol. 60. , 707-707

36. Bresser P., Pepke-Zaba J., Jais X., Humbert M., Marius M. Hoeper M.M.  Medical therapies for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. An evolving treatment paradigm // Proc Am Thorac Soc. 2006. Vol. 3. p. 594-600

37. Hill N.S., Preston I.R., Roberts K.E.  Inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension treatable with medical therapy // Chest. 2008. Vol. 134. p. 221-223