Центр интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии

    В России заболевания органов дыхания занимают по распространенности первое место – 15073 на 100 000. В структуре болезней органов дыхания лидирующие места занимают хронический бронхит и эмфизема, уступая лишь пневмонии.
В настоящее время общепризнанно определение, принятое Американским торакальным обществом (1962) и Всемирной организацией здравоохранения (1962). В нем эмфизема легких определяется как «анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок».
Хронический обструктивный бронхит в «Международной классификации болезней» (МКБ-10, 1992) переименован в «хроническую обструктивную болезнь легких» (ХОБЛ). Новое название болезни подчеркивает вовлечение в патологический процесс не только бронхов, но и респираторного отдела легких. Именно необратимые изменения в легочной паренхиме, морфологическим субстратом которых является эмфизема, обуславливают необратимое течение заболевания, ведущее к инвалидизации и летальному исходу. Хроническая обструктивная болезнь легких является на сегодняшний день одной из самых частых причин инвалидности и смертности взрослого населения развитых стран мира.
Из экзогенных факторов, способствующих развитию ХОБЛ, главная роль принадлежит курению.

Патофизиологические основы нарушений при ХОБЛ.
1.    Уменьшение общей газообменной поверхности легкого вследствие деструкции межальвеолярных перегородок.
2.    Уменьшение эластического напряжения в легком из-за деструкции его эластического каркаса, повышение внутригрудного давления и коллапс на выдохе мелких бесхрящевых бронхов, просвет которых в норме поддерживается растягивающей силой легочной ткани. Это формирует необратимый компонент бронхиальной обструкции, характеризующийся затруднением опорожнения эмфизематозно измененных альвеол и их чрезмерным растяжением.
3.    Неравномерность эмфиземы: вздутые, обедненные сосудами отделы легочной ткани не участвуют в газообмене, препятствуя вентиляции сохранных отделов легкого.
4.    Увеличение воздушности легкого требует активного усилия дыхательных мышц на выдохе даже в покое, что ведет к повышению внутригрудного давления и усилению экспираторного коллапса бронхов.  Увеличение объёма легких ведет к уплощению диафрагмы, что резко затрудняет её функцию как основной дыхательной мышцы. Это ведет к  декомпенсации функции дыхательных мышц, которая является непосредственной причиной летального исхода.

Подходы к лечению ХОБЛ.
Проблема лечения больных с ХОБЛ далека от своего решения. Причины этого кроются в необратимости изменений в легочной ткани, обуславливающих неудовлетворительные результаты медикаментозной терапии.
Хирургический интерес к лечению эмфиземы легких возник достаточно давно. Из всего многообразия предложенных хирургических вмешательств сегодня остается актуальной «операция уменьшения объема легкого» предложенная в конце 50-х годов Brantigan и соавт. Заслуга внедрения операции в клиническую практику в 1995 году принадлежит J.D.Cooper и соавт.
Технически операция сводится к резекции периферических  участков эмфизематозного легкого для уменьшения остаточного объема и восстановления эластичности легочной ткани. В настоящее время операции уменьшения объема легкого выполняются во многих клиниках мира.

Прежде всего, показанием к операции является наличие у больного диффузной эмфиземы легких. Пациенты с  буллезной эмфиземой  в данном обзоре не рассматриваются. Однако только 20-40%  больных, страдающих ХОБЛ, оцениваются как реальные кандидаты на операцию. Необходимым условием является тяжелое течение болезни и рефрактерность к медикаментозной терапии. Остальные критерии отбора представлены в таблице.

 

 

 

Результаты.
После операции уменьшения объема легкого отмечается улучшение спирометрических показателей, возрастает переносимость физических нагрузок, уменьшается одышка, улучшается «качество жизни».
Функциональные изменения в результате операции уменьшения объема легкого представлены в таблице.

 

 

Механика грудной стенки   Улучшение конфигурации грудной клетки. Снижение влияния внутригрудного давления на конечный экспираторный объем легкого. Функция дыхательных мышц Улучшение формы и механической эффективности дыхательных мышц. Восстановление длины дыхательных мышц.    Освобождение мышц живота от функции выдоха. Механика легочной ткани Улучшение эластической тяги легкого Увеличение диаметра воздухоносных путей Увеличение степени гомогенности легочной ткани Уменьшение положительного давления в конце вдоха Газообмен Улучшение вентиляции альвеол Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений Увеличение напряжения кислорода в венозной и артериальной крови  Увеличение напряжения кислорода в венозной и артер Кровообращение в легких Уменьшение легочного сосудистого сопротивления Улучшение сократительной функции правого желудочка